Согласие на обработку персональных данных 

Я, (Ф.И.О. пациента), паспортные данные, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю согласие на обработку Оператором (ООО «СТОМАТОЛОГиЯ») моих персональных данных в целях оказания медицинских услуг: 
Ф.И.О., пол, дату рождения, адрес, контактный телефон, паспортные данные, реквизиты полиса ОМС/ДМС, профессию, место работы, сведения о состоянии здоровья, заболеваниях и случаях обращения за медицинской помощью.

Я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, составляющие врачебную тайну, должностным лицам Оператора для обследования и лечения. Оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных, а также обмен ими со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС при соблюдении мер защиты.

Передача данных третьим лицам допускается только с моего письменного согласия. Согласие действует бессрочно. Я вправе отозвать его путём письменного уведомления.

Дополнительно, в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе» и Федеральным законом от 07.07.2003 № 126-ФЗ «О связи» свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие:
- на получение информационных сообщений о медицинских услугах, специальных предложениях и акциях, а также на направление в мой адрес по электронной почте и/или мессенджерам (WhatsApp, Telegram) документов медицинского характера, связанных с оказанными мне услугами: выписок, справок, заключений и иных медицинских документов.

Согласие предоставляется на неограниченный срок до момента его отзыва. Отзыв может быть направлен в адрес Оператора в любое время.

«_____» ____________ 20__ г.
Ф.И.О. пациента ____________________________________
Подпись ___________________________________________