Лучшая стоматология для вашей улыбки
услуги и цены
Согласие на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________ (Ф.И.О. пациента / Ф.И.О. родителя или законного представителя), паспорт серия ______ № __________,
(в случае согласия за ребёнка: являюсь законным представителем ребёнка ___________________________________________, свидетельство о рождении серия _____ № ________, паспорт серия ______ № __________ — при наличии),
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю согласие на обработку Оператором (ООО «…………..») персональных данных в целях оказания медицинских услуг.
1. Персональные данные пациента (взрослого или ребёнка): Ф.И.О., пол, дата рождения, адрес, контактный телефон, паспортные данные или сведения о свидетельстве о рождении, реквизиты полиса ОМС/ДМС, профессию/место работы или учёбы, сведения о состоянии здоровья, заболеваниях и случаях обращения за медицинской помощью.
2. Персональные данные законного представителя (при наличии): Ф.И.О., пол, дата рождения, адрес, телефон, паспортные данные.
Я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные, составляющие врачебную тайну, должностным лицам Оператора для обследования и лечения. Оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных, а также обмен ими со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС при соблюдении мер защиты.
Передача данных третьим лицам допускается только с моего письменного согласия. Согласие действует бессрочно. Я вправе отозвать его путём письменного уведомления.
Дополнительно, в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе» и Федеральным законом от 07.07.2003 № 126-ФЗ «О связи» свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие:
- на получение информационных сообщений о медицинских услугах, специальных предложениях и акциях,
- а также на направление в мой адрес по электронной почте и/или мессенджерам (WhatsApp, Telegram) документов медицинского характера, связанных с оказанными мне услугами: выписок, справок, заключений и иных медицинских документов.
Согласие предоставляется на неограниченный срок до момента его отзыва. Отзыв может быть направлен в адрес Оператора в любое время.
«____» ____________ 202_ г.
Ф.И.О. пациента / законного представителя ___________________________
Подпись ___________________________________________
Я, ___________________________________________ (Ф.И.О. пациента / Ф.И.О. родителя или законного представителя), паспорт серия ______ № __________,
(в случае согласия за ребёнка: являюсь законным представителем ребёнка ___________________________________________, свидетельство о рождении серия _____ № ________, паспорт серия ______ № __________ — при наличии),
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю согласие на обработку Оператором (ООО «…………..») персональных данных в целях оказания медицинских услуг.
1. Персональные данные пациента (взрослого или ребёнка): Ф.И.О., пол, дата рождения, адрес, контактный телефон, паспортные данные или сведения о свидетельстве о рождении, реквизиты полиса ОМС/ДМС, профессию/место работы или учёбы, сведения о состоянии здоровья, заболеваниях и случаях обращения за медицинской помощью.
2. Персональные данные законного представителя (при наличии): Ф.И.О., пол, дата рождения, адрес, телефон, паспортные данные.
Я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные, составляющие врачебную тайну, должностным лицам Оператора для обследования и лечения. Оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных, а также обмен ими со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС при соблюдении мер защиты.
Передача данных третьим лицам допускается только с моего письменного согласия. Согласие действует бессрочно. Я вправе отозвать его путём письменного уведомления.
Дополнительно, в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе» и Федеральным законом от 07.07.2003 № 126-ФЗ «О связи» свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие:
- на получение информационных сообщений о медицинских услугах, специальных предложениях и акциях,
- а также на направление в мой адрес по электронной почте и/или мессенджерам (WhatsApp, Telegram) документов медицинского характера, связанных с оказанными мне услугами: выписок, справок, заключений и иных медицинских документов.
Согласие предоставляется на неограниченный срок до момента его отзыва. Отзыв может быть направлен в адрес Оператора в любое время.
«____» ____________ 202_ г.
Ф.И.О. пациента / законного представителя ___________________________
Подпись ___________________________________________